Čo sú Bercove vredy, aké sú ich príznaky a aká je liečba či prevencia?
4.5.2023Medzi najčastejšie príčiny vzniku Bércovho vredu patrí chronická žilová insuficiencia (nedostatočnosť, slabosť a zlyhanie činnosti žíl) ako dôsledok posttrombotického syndrómu (stav po trombóze - vzniku zrazenín žíl)
Bércov vred, odborne nazývaný ulcus (vred) cruris (predkolenia) patrí medzi najrozšírenejšie chronické ochorenie žilového systému. Je to kožné ochorenie, ktoré je charakteristické stratou kožného tkaniva na predkolení (najčastejšie v oblasti členkov), do rôznej hĺbky podkožia. Narušená je štruktúra a poškodená celistvosť, nielen samotnej kože, ale aj podkožia a vplyvom zmenených cirkulačných pomerov je narušený aj samotný metabolizmus kože.
Vred predkolenia sa radí ku chronickým a dlhodobo sa hojacim ranám. Chronická rana sa definuje ako rana, ktorá nevykazuje známky hojenia do 5 - 6 týždňov. Vred predkolenia pretrváva dlhodobo, závisí to od stavu a rozsahu poškodeného tkaniva.
Bércové vredy postihujú najmä osoby vo veku od 70 do 80 rokov (odhaduje sa, že 1 osoba z 50 trpí týmto druhom ochorenia), pričom u mužov sa vyskytujú jedenkrát častejšie ako u žien. Veľký počet ľudí sa týmto typom ochorenia trápi dlhé roky z dôvodu neúčinných pokusov o vyliečenie.
Americkou štúdiou z roku 2002, ktorá bola vypracovaná na 365 osobách bolo zistené, že vredy predkolenia sa na nohách hoja v priemere 10 mesiacov, no niektorí ľudia trpia ochorením niekoľko rokov až desaťročia. Tieto osoby boli ošetrované na dennej báze zdravotnou ošetrovateľskou službou.
Príčiny vzniku Bércovho vredu
Príčiny vzniku chronickej rany sú rôzne, no u viac ako 80 % ľudí je príčina venózna (žilová), u približne 10 % vzniká z príčiny arteriálnej (tepnovej) alebo z iných dôvodov.
Medzi najčastejšie príčiny vzniku Bércovho vredu patrí chronická žilová insuficiencia (nedostatočnosť, slabosť a zlyhanie činnosti žíl) ako dôsledok posttrombotického syndrómu (stav po trombóze - vzniku zrazenín žíl), pri ktorej je neúčinný tok krvi smerom k srdcu, kedy sa drobné množstvo krvi odoberá z jednotlivých častí žilového systému, následkom čoho je vznik vysokého žilového tlaku a zaťaženie žilového systému.
Prvotným varovným signálom poruchy prúdenia krvi býva najčastejšie opuch dolných končatín a to najmä v oblasti členku. Následkom opuchu sa opätovne zvyšuje onkotický tlak a voda v tele je nadmerne zadržiavaná (ak klesne množstvo bielkovín, klesne onkotický tlak – vznikajú opuchy, pretože tekutina z tkanív nie je dostatočne odvádzaný kapilárami), čím sa porušuje látková premena (metabolizmus) a neskôr vznikajú kožné zmeny a zápalové procesy.
Riziko, že ochorenie prepukne je väčšie, ak trpíme alebo sme v minulosti trpeli hlbokou žilovou trombźou, artrózou, paralýzou, kŕčovými žilami, opuchom nôh, obezitou, či sme podstúpili operáciu nohy (výmenu kolenného alebo bedrového kĺbu).
V prípade, že nadobudneme pocit, že s našimi končatinami nie je niečo v poriadku a máme podozrenie na vznik Bércových vredov, je nutné vyhľadať praktického lekára, ktorý nám stanoví diagnózu a odporučí postup liečby.
Aké druhy Bércových vredov poznáme?
Rozlíšiť Bércov vred je veľmi dôležité a to predovšetkým z dôvodu mechanizmu jeho vzniku, pretože jeho vzhľad sa počas liečby môže meniť.
Medzi základné typy vredov predkolenia patria:
1.Vredy vznikajúce z vonkajších príčin - podľa etiológie a typu obehovej poruchy vznikajúcich na rôznom podklade:
- Vredy spôsobené fyzikálnymi vplyvmi:
- postraumatické stavy - vznikajúce z komplikovaných zlomenín dolných končatín, zväčša spojené s veľkou stratou krvi, nekrózou (odumieraním tkaniva) a príznakmi infekcie,
- po radiačnej terapii v miestach stenčenia kože,
- pri popáleninách III. a IV. stupňa,
- pri omrzlinách III. stupňa,
- v miestach vystavených zvýšenému tlaku.
- Vredy spôsobené chemickými vplyvmi - podľa druhu aplikovanej chemikálie (dezinfekčný prostriedok, umelé hnojivo, kyselina, lúh, liek, rastlinný extrakt atď.), v dôsledku, ktorej môže vzniknúť kolikvačná (rozpadnutie tkaniva) alebo koagulačná (spôsobená zrážaním krvi) nekróza.
- Vredy infekčného pôvodu – môžu byť zapríčinené napríklad akútnym zápalom kože a podkožia, hlbokými a vzácnymi mykózami (ochorenie spôsobené parazitickými hubami a plesňami), kožnou tuberkulózou, ružou, či zápalom kostnej dreňe.
- Arteficiálne vredy - vredy vyskytujúce sa na ktoromkoľvek mieste tela, spôsobené, buď vplyvom pôsobenia chemických látok alebo fyzikálnymi účinkami.
2.Vredy vznikajúce z vnútorných príčin, ktoré delíme na:
- Arteriálne (tepnové) vredy - vznikajú v dôsledku čiastočného alebo úplného cievneho uzáveru. Zmeny na cievach sú podmienené veľkosťou a rýchlosťou šírenia tvorby vredov.
- Venózne (žilové) vredy - vznikajú ako následok poruchy látkovej premeny a oslabenia v koži a podkoží.
Venózny vred patrí medzi najčastejšie sa objavujúce vredy predkolenia, tvorí až 60% všetkých prípadov vzniku vredov.
Tento typ vredu sa môže vytvoriť už pri menšom úraze, prípadne pri pretrvávajúcom tlaku v žilách na nohách, ktorý oslabuje pokožku.
- Hematopatogénne vredy - vznikajúce poruchou krvi - erytrocytov, trombocytov a plazmatických bielkovín.
- Lymfatické vredy - vytvárajú pestrý rozsah kožných zmien vzniknutých na základe hromadenia lymfy, kedy dochádza k tvorbe vredov spolu so silnou sekréciou.
- Vredy tvoriace sa pri metabolických ochoreniach.
- Vredy tvoriace sa pri ochoreniach látkovej výmeny - cukrovke.
- Vredy tvoriace sa pri neuropatických ochoreniach.
- Vredy tvoriace sa pri ochoreniach nervového systému - roztrúsená skleróza, postihnutie nervov atď.
- Vredy tvoriace sa pri kožných tumoroch (nádoroch).
- Vredy vznikajúce kombináciou dvoch alebo viacerých príčin.
Hojenie Bércových vredov ovplyvňujú tiež kožné zmeny v okolí rany, ktoré ich často komplikujú.
Faktory ovplyvňujúce hojenie rany
Samotné ochorenie a jeho priebeh je ovplyvnený najmä:
- vekom - s pribúdajúcim vekom sa redukuje bunková reprodukcia pri hojení rán, no aj napriek tomu sa nemení kvalita procesu hojenia, mení sa iba hojenie z časového hľadiska a ďalších pridružených ochorení,
- druhom pohlavia - niektoré štúdie preukazujú významný vplyv estrogénov na hojenie akútnej rany v porovnaní s testosterónom, ktorý pôsobí skôr negatívne,
- dedičnosťou, či predispozíciou k výskytu ochorenia v rodine,
- nadváhou, obezitou, nedostatkom vitamínov a vlákniny v potrave,
- diabetes mellitus - cukrovka - zapríčiňuje oneskorené hojenie rán, čo je spojené najmä s hypoxiou (nedostatkom kyslíka v organizme), poruchou angiogenézy (vývoj ciev) alebo s výskytom hyperglykémie (zvýšená hladina cukru v krvi),
- závažných ochorením srdca a pľúc - môže ovplyvniť proces hojenia rany,
- zápalovým ochorením spojivového tkaniva - môže ovplyvniť proces hojenia rany,
- imunodeficienciou (nízkou obranyschopnosťou organizmu) - môže ovplyvniť proces hojenia rany,
- funkčným stavom cievneho systému dolných končatín,
- nadmerným vylučovaním hnisu z rany,
- prítomnosťou zápalu hlbokého žilového systému,
- objavuje sa po hormonálnej liečbe a vyššom počte tehotenstiev,
- nedostatkom pohybu, sedavým zamestnaním alebo dlhým státím,
- zvolením nevhodnej obuvy (napr. vysoké podpätky).
Diagnostika Bércovho vredu
Základom starostlivosti o Bércove vredy je ich správna diagnostika a zistenie príčiny ich vzniku.
Prvotnými signálmi, ktoré môžu naznačovať, že sa jedná o vred predkolenia dolných končatín sú:
- bolesti - v noci, pri ich zdvihnutí, či chôdzi, ktoré poväčšine v pokoji ustúpia, v neskoršom štádiu je bolesť prítomná aj v kľude,
- pocitové zmeny - chlad, znížená citlivosť, stuhnutosť, nočné kŕče v lýtkach, napätie alebo mravčenie v nohách, dlhodobé sedenie alebo státie spôsobujúce nepohodlie, problém s nahmataním pulzu na dolnej končatine,
- vizuálna zmena - strata ochlpenia, tenšie nechty, lesklá a hladká koža (strata elasticity kože), chodidlá modrej alebo bledej farby, opuch členka a dolnej časti nohy (najmä večer), kŕčové žily, rozšírená žilová kresba, exémy, zápal kože, stvrdnutá pokožka, celkové chradnutie pokožky alebo postupné sfarbenie pokožky do hneda, známky nekrózy tkaniva, povrchový zápal žíl (pri stlačení bolestivý).
Príznaky a popis Bércovho vredu
Diagnostikovaný vred predkolenia je hlboká, sama sa nehojaca rana, z vnútra ktorej uniká tekutina, ktorá spôsobuje mäknutie okrajov rany (maceráciu). Rana je poväčšine trvale vlhká, mokvajúca, s prítomným sekrétom a zápachom, sprevádzaná silnými bolesťami, obmedzujúca v pohybe a kvalite života.
Bércov vred je obvykle lokalizovaný na vnútornej strane predkolenia, ale častý je aj na vonkajšej strane.
Chronická rana sa prejavuje unavenými, ťažkými a svrbiacimi nohami a tiež opuchmi chodidiel a predkolenia. Postupne sa na predkolení viditeľne zväčšujú povrchové žily, ktoré sa pod kožou menia na uzly. Pokožka začína mať väčšiu pigmentáciu vo forme hnedých škvŕn, prípadne bielych jaziev a stáva sa tvrdou, stráca pružnosť, elasticitu a odolnosť. I drobné poranenie je v prípade tejto rany nebezpečné, bolestivé a zle hojace. Bolesť je častým faktom, prečo sa začneme menej pohybovať a pre zápach, ktorý je z rany cítiť sa izolujeme od ľudí.
Tab. 1 Hodnotenie vredov na nohách podľa závažnosti
Obr. 1 Bércov vred zaradený do 2. stupňa popisu rany v procese hojenia (rozdiel hojenia rany - 4 mesiace)
Potvrdenie prítomnosti chronickej rany vyšetrením
Prítomnosť Bércových vredov je možné potvrdiť rôznymi druhmi vyšetrení:
- Dopplerovské vyšetrenie (vyšetrenie povrchových a hlbokých žíl),
- Duplexné Dopplerovské vyšetrenie,
- Flebografické vyšetrenie,
- Fotopletyzmografia - vzduchová pletyzmografia,
- Angiografické vyšetrenie (vyšetrenie, pri ktorom sa do arteriálneho systému aplikuje rtg kontrastná látka, ktorá zobrazí postihnuté úseky),
- Digitálna subtrakčná angiografia (v lokálnej anestézii sa zavedie katéter do stehennej tepny v slabine a do obehu sa aplikuje malé množstvo kontrastnej látky, po ktorej sa zobrazia miesta a rozsah postihnutia tepien arteriosklerózou),
- Perkutánna transluminálna angioplastika (pomocou špeciálneho balónika, ktorý sa zavedie a nafúkne v mieste zúženia tak, aby došlo k obnoveniu priechodnosti cievy),
- CT – angiografia (trojrozmerný obraz vyšetrenia kontrastnou látkou zavedenou do periférnej kanyly, po ktorom je možné skúmať akýkoľvek úsek artérie zo všetkých strán).
Ovplyvnenie procesu zhoršenia rany
Dôležitým základom liečby vredu predkolenia je jeho správna diagnostika, lokalizácia, veľkosť i kožné zmeny v okolí.
Vývin rany ovplyvňuje veľké množstvo faktorov, medzi ktoré patria:
- Správna výživa a dehydratácia organizmu ako celku - konzumácia nutričných prípravkov perorálne s vysokým obsahom proteínov.
- Obezita - vzniká najmä riziko pooperačnej komplikácie, vznik rany, či vznik dekubitov (preležanín), hematómu, či infekcie. U obéznych ľudí sa tvoria kožné záhyby, v ktorých sa tvorí vlhkosť a vhodné prostredie pre mikroorganizmy.
- Stres - ovplyvňuje imunitu a má za príčinu oneskorené hojenie rán, zvyšuje koncentráciu protizápalových látok v organizme, čím tlmí tvorbu granulačného tkaniva.
- Psychické nastavenie - u človeka trpiaceho chronickým ochorením je potrebné správne nastavenie mysle. Strach z recidívy i sociálnej izolácie nepriznivo vplývajú nielen na proces hojenia vredov predkolenia, ale celkovo na psychiku a následne kvalitu života, ktorej podstatou je aj samotná motivácia.
- Vplyv liekov, chemoterapie a rádioterapie - farmaká negatívne ovplyvňujú proces hojenia rany, počas liečby chemoterapiou vzniká riziko anémie, čím je následne rana viac riziková pre vznik infekcie alebo krvácania. Radiačná liečba má vplyv na proces delenia buniek, môže teda narušiť prekrvenie samotnej rany a tak spomaliť proces hojenia. Taktiež má za následok zníženie oslabenie imunitného systému, čím sa zníži tvorba kolagénu a odolnosť voči infekciám.
- Dostatok vitamínu C a E (pôsobia na organizmus antioxidačne) a zinku - majú pozitívny vplyv na tkanivové regeneračné procesy.
- Fajčenie a požívanie návykových látok - nikotín obsahuje účinky, ktorými sťahuje a zužuje cievy, čím obmedzuje prísun kyslíka do rany. Poslednou cigaretou je telo ovplyvnené ešte približne 50 minút. Nepriaznivý vplyv na hojenie bércových vredov majú aj alkohol a drogy.
- Inkontinencia (moču alebo stolice) - má za následok nadmernú vlhkosť pokožky a tiež zmenu pH pokožky, čím môže prispieť k rýchlejšiemu rozpadu pokožky (moč = kyslý, hnačkovitá stolica = obsahuje enzýmy).
- Imobilita - pri nehybnosti človeka býva často narušené i zmyslové vnímanie, človek nevie meniť a kontrolovať polohu svojho tela, necíti jeho tlak na podložku, čím vzniká rizika vzniku rán a dekubitov.
- Stav oxygenácie (prísun kyslíka do krvi) - na hojenie rán je potrebný kyslík. Ak ho má telo nedostatok, nedochádza k obnoveniu buniek a vzniku kolagénu. Jeho nedostatkom vznikajú infekcie.
Ako predísť vzniku Bércových vredov?
Predchádzať vzniku Bércového vredu môžme napríklad nosením kompresných pančúch, udržiavaním sa vo fyzickej kondícii - pravidelná chôdza, jazda na bicykli (v prípade nadváhy je potrebné schudnúť) a dodržiavaním životosprávy zdravou, pestrou a vyváženou stravou.
Je potrebné zabrániť tlaku v dolných končatinách napríklad tak, že nadvihneme jednu stranu postele približne o 10 cm, prípadne nohy podložíme.
Masáž studenou vodou a jednoduché cviky (prenášanie váhy z päty na špičky a naopak, opieranie sa na päty a tlačenie špičiek k sebe, krčenie prstov na nohách atď.), ktoré podporia prekrvenie žíl dolných končatín.
Teplo, teplý kúpeľ, či sauna môže negatívne ovplyvniť tvorbu vredov.
V prípade, že sa už vred predkolenia raz objavil, je zvýšené riziko, že sa môže na tej istej končatine vyskytnúť opäť.
Liečba Bércovho vredu
Hojenie a liečba Bércovho vredu sa vždy odvíja od aktuálneho stavu rany, jej identifikácii a zhodnotení všetkých faktorov, ktoré bránia jej hojeniu. Vred je potrebné na začiatku špecifikovať a popísať jeho parametre.
Samotné hojenie je však dlhodobý proces – liečba zvyčajne trvá niekoľko mesiacov až rokov. Dôležitou súčasťou hojenia rany je jej zmena z chronickej fázy na akútnu, v ktorej sa začne nanovo tvoriť väzivo a vnútorná výstelka ciev, bunka pokožky produkuje keratin a nevytvára sa v nej medzibunková hmota.
Liečbu Bércového vredu môžeme rozdeliť do troch hlavných bodov. Najúčinnejšou a najvhodnejšou terapiou je však ich kombinácia.
1.Nechirurgická metóda
Ide o tzv. konzervatívnu metódu liečby Bércovho vredu, ktorej podstatou sú lokálne opatrenia a liečba farmatikami, ktoré ovplyvňujú podstatu ochorenia.
Súčasťou nechirurgickej metódy je:
- Farmakoterapia, v ktorej sa najviac využívajú diuretiká (lieky podporujúce vylučovanie moču), venotoniká (látky spevňujúce žilnú stenu), antiedematiká (lieky na odpuchnutie tkaniva) a pod.
- Lokálna terapia - liečba, ktorá sa aplikuje na konkrétne miesto rany v podobe krycieho materiálu, mastí a roztokov, ktoré sú vyrabané z moderných syntetických materiálov, s cieľom na konkrétnu fázu hojenia.
Kľúčovou lokálnou liečbou je liečba vlhkou terapiou (napr. hydrogély, alginogély, hydrofiber, kalcium algináty, materiály so striebrom, filmové krytia, polyuretány, hydropolyméry, peny, prostriedky s kyselinou hyaluronovou atď.), kedy sa rana udržiava vo vlhkom stave, čím jej je umožnená obnova bunkového tkaniva, v rane sa stabilizuje teplota a pH a na jej povrchu je umožnená výmena plynov. Voľba vlhkej terapie závisí od stavu rany, citlivosti a tolerancie chorého.
V rámci hojenia sa stále využívajú aj tradičné postupy liečby aj napriek tomu, že nie sú vôbec účinné, prípadne ich účinky sú zanedbateľné.
2.Chirurgická metóda
- Chirurgická liečba (klasické operácie, či mini invazívne postupy) je zameraná na odstránenie patologicky zmenených žíl povrchového žilového systému. Pokiaľ sú postihnuté aj spojky medzi povrchovým a hlbokým systémom, tieto sa podviažu z krátkych kožných nárezov, aby viac nedochádzalo k spätnému toku krvi. Ďalším druhom sú operácie, ktoré spočívajú v obnovení adekvátneho krvného prietoku, kedy sa nepriechodné, či kriticky zúžené miesta “premostia” našitou cievnou protézou alebo autológnou vena saphena magna, čím sa vykoná “obchádzka” (by pass).
- Chirurgická terapia, debridement
Hlavnou podstatou debridementu je odstránenie cudzieho, mŕtveho a infikovaného tkaniva, starých buniek a baktérií z povrchu poškodenej kože, ktoré zabraňujú jej hojeniu. Po ich odstránení nastávajú lepšie podmienky na regeneráciu buniek.
- Maggot – larválna terapia - je cielená aplikácia vitálnych lariev muchy bzučivky zelenej (Lucilia sericata) za účelom debridementu, dezinfekcie a následného hojenia rany. Tento druh lariev zároveň produkuje podporujúce enzýmy a sekréty, ktoré zvyšujú efektivitu antibiotík.
Larvy nie sú schopné liečiť nádorové ochorenia, avšak vedia redukovať suchú nekrotickú masu, znižovať odvádzanie výlučkov z rany a kontrolovať zápach.
Liečba larvami nemá výrazné nežiaduce účinky, je na človeku, či ich na svojom tele dokáže akceptovať. V ojedinelých prípadoch sa po 24 - 30 hodinách môže vyskytnúť tlaková a pulzujúca bolesť vzniknutá zväčšením lariev.
- Hydrochirurgia - metóda, ktorá sa využíva tam, kde je potrebné odstrániť tenkú vrstvu poškodeného tkaniva zo spodiny rany. Sterilná tekutina sa pod tlakov vylučuje pomocou čiastiaceho média.
- Kmeňové bunky kostnej drene - regeneratívna medicína, ktorú je možné aplikovať pri liečbe akútnych aj chronických rán.
3.Alternatívna metóda
Metódy, ktoré sú súčasťou liečby môžu byť aj na fyzikálnej báze. Pomôcť môže vo forme:
- Kompresívnej terapie - liečba, ktorej základ spočíva v kompresii - vytvorení tlaku na stenu hlbokých a povrchových žíl, ktoré sa pod tlakom zúžia a zároveň sa v nich usmerní a urýchli tok krvi.
Základom kompresívnej terapie voľba správnej bandáže, čiže ovínadla s krátkym ťahom. Tieto ovínadlá majú vysoký pracovný tlak s dobrým efektom na hĺbkový venózny systém, majú nízky pokojový tlak, ktorý pôsobí na nepohybujúcu sa končatinu počas odpočinku a spánku, takže priložená bandáž nie je nepríjemná. Ovínadla s krátkym ťahom nemajú sklon k zaškrcovaniu končatiny. Ponechávajú sa na končatine počas intenzívnej liečebnej kúry niekoľko dní aj v noci. Bandáž by sa mala prikladať ráno, pred spustením končatiny z postele.
- Vacuum Assissted Closure - liečba podtlakom v rane, ktorej intenzitu je možné regulovať.
Výhodou tejto liečby je uzavreté prostredie pre vlhké hojenie rany, zmenšenie jej veľkosti a hĺbky, odchod zápalovej tekutiny a tkanivového moku.
- Fyzická aktivita - je potrebná pri liečbe Bércovho vredu. Ideálom sú pravidelné prechádzky a ľahké cvičenia, ktoré zlepšujú obehové parametre. Pozor si treba dať na dlhšie státie a sedenie na jednom mieste, použitie nevhodnej obuvi, či na pôsobenie vyšších teplôt (kúpeľ s vyššou teplotou vody, sauna).
- Hyperbarická terapia - výrazný posun v modernej medicíne má liečba ťažko sa hojacich a chronických rán v hyperbarickej komore. Jej základom je dosiahnuť regeneráciu tenkých ciev v oblasti poškodeného miesta, k čomu je potrebné určité množstvo energie a kyslíka, ktoré zabezpečujú proces urýchleného hojenia poškodených tkanív.
Použitá literatúra:
- Semaňáková, A. 2016, Osobitosti zdravotnej starostlivosti u pacienta s chronickou ranou – bércovým vredom (Bakalárska práca)
- Orichelová, M. 2014, Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s ulcus cruris (Bakalárska práca)
- Šujetová, A. 2022, Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s ulcus cruris (Bakalárska práca)
- http://www.opuchnutenohy.sk/co-sa-moze-stat/tazke-stavy/vredy-predkolenia
- https://www.nhs.uk/conditions/leg-ulcer/
- https://www.hojenieran.sk/odbornik/diagnozy/venozny-vred-predkolenia
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11915400/
- file:///D:/13_1-Manazment-ran-OPS-Manazment-ran.pdf
- https://www.hyperbarickakomora.sk/hyperbaricka-terapia/
Autor:
PhDr. Mgr. Eva Medvecká, PhD., DiS
Vyštudovala III.st. VŠ v odbore ošetrovateľstvo. Má špecializáciu z anesteziológie, resuscitológie a urgentnej starostlivosti, špecializáciu z komunitného ošetrovateľstva.
38 rokov pracovala ako vedúca sestra na OAIM. Od roku 2015 je konateľom ADOS.
Počas dlhoročnej odbornej praxe a celoživotného vzdelávania získala široké spektrum multiodborových vedomostí a skúsenosti v nemocničných zariadeniach, ale aj v komunitnej domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Prednáša, konzultuje a oponuje diplomové práce na VŠ v odbore ošetrovateľstvo.
